Un peu d'histoire
L'histoire remonte à 1985: Alain Juppé, qui n'était pas encore
Secrétaire d'État, demande à l'un de ses proches collaborateurs, le
docteur Pierre-Jean Cousteix 1, de lui proposer un canevas sur ce
qui ne va pas dans l'assurance maladie, qui fait quoi, où sont les
structures dans les trois Caisses responsables des recettes et des
dépenses, quelles sont les dépenses qu'il est logique de faire
prendre en charge par la collectivité... Vaste programme, mais
dont l'ampleur n'avait d'égale que celle du trou dans les comptes
de la "sécu".
En 1986, la droite gagne les élections et Alain Juppé se retrouve ministre délégué au Budget; Philippe Seguin est en charge du ministère des Affaires sociales; et une ministre déléguée à la Santé dépend de lui, Michèle Barzach. Parallèlement, il y a un Secrétaire d'État à la Sécurité Sociale, Adrien Zeller.
La réforme en profondeur de l'assurance maladie, qui était déjà nécessaire car personne ne savait comment maîtriser les comptes de la "sécu", était handicapée par la double ligne hiérarchique en charge de la santé. La gestion transversale d'une réforme intéressant plusieurs départements ministériels est certes possible, mais, il ne faut pas en abuser (premier enseignement).
De fait, Philippe Seguin ne fait pas de vraie réforme; il se contente d'une réformette, pour les personnes qui n'étaient pas dans le cadre du ticket modérateur.
Ensuite, la gauche revient au pouvoir. Claude Evin se contente de faire de la gestion là où il aurait fallu faire de l'organisation, en se limitant à intervenir, de manière plus ou moins marginale, dans les modalités de contrat entre les Caisses et les professionnels.
1 Délégué général aux affaires médicales et scientifiques de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie, acteur important de la réforme, auquel ce chapitre doit beaucoup.
La droite revient au pouvoir - qu'il est difficile de réformer sans continuité politique! - et Simone Veil est ministre de la santé du gouvernement Balladur.
C'est l'époque où les critères de convergence de Maastricht deviennent très prégnants. Pour améliorer les comptes de l'État français, et notamment pour diminuer le déficit public "apparent", on créé la CADES, c'est-à-dire une caisse d'amortissement reprenant la dette du régime général (347 milliards de francs) pour ne comptabiliser que les intérêts. Mais toujours pas de réforme en profondeur.
En 1995, Alain Juppé est nommé Premier ministre, et constate avec effarement l'état des comptes de la Sécurité Sociale, et l'urgence d'une réforme en profondeur.
Il lance donc un processus de réforme, en abordant à la fois les trois régimes: la maladie, la branche vieillesse et la branche famille, et en y cumulant, pour faire bon poids, les régimes spéciaux de retraites et le contrat de plan de la SNCF.
Face à l'urgence de traiter le problème de l'assurance maladie, fallait-il faire un "paquet cadeau" des trois réformes? Quand il y a urgence, ne faut-il pas traiter d'abord cette urgence, et lui adosser la réforme adaptée? Sans doute (deuxième enseignement). La difficulté d'une réforme est une fonction croissante de son ambition.
Comble de malchance, l'économie française connaissait un début très net de ralentissement; l'urgence étant là, il fallait réformer, mais il est certain que les réformes sont d'autant plus difficiles à faire que l'économie est dégradée (troisième enseignement).
Corollaire: c'est quand l'économie va bien qu'il faut faire les réformes importantes, et pas seulement pour redistribuer des revenus de remplacement, ce qu'a en grande partie fait la gauche depuis 1997, mais surtout pour préparer l'inévitable retournement de conjoncture, et mettre ainsi les comptes de la Nation en état de mieux résister à la crise suivante (quatrième enseignement).
Centrons-nous maintenant sur l'ordonnance n° 96-344, du 2 avril 1996, portant sur l'organisation de la Sécurité Sociale.
Un processus, à la fois long dans le temps, mais trop court par rapport à l'importance du problème posé, l'avait précédé: Conférence nationale de santé, rapport de la Cour des Comptes sur le financement de la Sécurité Sociale, consultation des Caisses, passage en Comité d'établissement, pour se terminer par la présentation de la réforme au Parlement par Alain Juppé, applaudie sur presque tous les bancs de l'Assemblée.
L'ordonnance avait deux objectifs: "le renforcement du partenariat à tous les niveaux du système et des relations entre les acteurs d'une part, l'instauration d'un nouveau dynamisme dans la gestion de l'institution d'autre part".
Que de réformes à la fois! Quel changement dans les habitudes françaises de la protection sociale! Je me suis laissé dire que, quand Alain Juppé avait présenté son plan à Jacques Chirac, celui-ci lui avait demandé s'il se rendait bien compte de ce qu'il faisait.
La population, sentant bien qu'il s'agissait d'une réforme de grande envergure et, de plus, inquiète des autres sujets de réforme malencontreusement accumulés, descendit massivement dans la rue pour manifester. Quel débat réellement public avait précédé la réforme? Plus une réforme présente un champ large, plus ouvert et consistant doit être le débat public (cinquième enseignement).
1 Objectif National de Dépenses d'Assurance Maladie.
2 Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie.
3 Agence Régionale de l'Hospitalisation.
Pour revenir sur notre grille d'analyse des processus de réforme, c'est à un véritable diagnostic en immersion dans la société civile qu'il aurait fallu procéder.
N'aurait-il pas été prudent de "saucissonner" la réforme, c'est-àdire
d'enchaîner sur la durée des "segments de réforme"?
Plusieurs petites réformes réussies valent mieux qu'une grande
réforme, dont la trop grande agressivité par rapport aux habitudes
de la société civile fait qu'elle sera contestée et progressivement
détournée de ses objectifs (sixième enseignement). Plusieurs des
personnalités que j'ai interviewées ont reconnu le courage, mais
aussi la trop grande ambition de la réforme, au moins "d'un seul
trait", et le détail excessif des ordonnances.
La réforme s'est faite, et certains aspects, comme le vote du financement de la Sécurité Sociale par le Parlement, n'ont pas été remis en cause, au moins de manière ouverte 1.
Mais le bilan que l'on peut faire maintenant de cette réforme est, au mieux, mitigé.
Une des grandes idées de la réforme était, après le vote de l'ONDAM, de dégager l'État de la gestion pour en organiser, par convention, la délégation à la société civile, c'est-à-dire les trois Caisses nationales d'Assurance Maladie; il s'agissait de faire de notre dispositif sanitaire et d'assurance maladie un dispositif contractuel et non administré.
Pour ce faire, il aurait fallu analyser le jeu des acteurs: d'abord les réflexes jacobins de l'État et de ses hauts fonctionnaires, craignant d'être dépossédés; ensuite les professionnels de la santé, mal connus de l'État, mais dont il aurait été facile de détecter leur probable hostilité à la réforme, et sans doute de proposer des modalités plus légères et moins "comptables" de contractualisation avec les Caisses.
1 J'ai comme l'impression que le gouvernement socialiste aimerait bien se défaire de cette obligation de reconnaissance par les élus du peuple.
Retenons (septième enseignement) que l'analyse préalable à la réforme du jeu des acteurs est absolument essentielle: détecter les alliés et les opposants pour choisir la bonne trajectoire de réforme est fondamental.
Ecoutons maintenant le docteur Cousteix : "Il y a eu des erreurs d'organisation du processus: la première, et sans doute la principale est d'avoir voulu croiser plusieurs logiques: d'abord une logique architecturale d'organisation sous forme de partenariat efficace, avec une logique de redressement financier à court terme 1, alors que la logique économique aurait sans doute dû apparaître comme conséquence de la logique d'organisation; ensuite, une logique de primauté au législatif, accompagnée d'une logique de délégation de gestion, de contractualisation et de partenariat, avec une logique d'État interventionniste; enfin une logique de décentralisation avec une logique de déconcentration".
Un autre haut fonctionnaire, rencontré pour ce livre, a une vision similaire et considère "qu'il ne faut pas attendre d'économies à court terme de réformes organisationnelles ou structurelles".
Retenons (huitième enseignement) que les réformes ne peuvent, sans risque d'incompréhension, croiser trop de logiques: d'urgence et de réforme de fond, nécessitant obligatoirement du temps; de structures et d'économies à court terme; d'administration et de contractualisation; de gestion et de délégation; de décentralisation et de déconcentration.
Comme la guerre, la réforme est un art tout d'exécution. Le "syndrome de l'effet d'annonce", qui veut que toute réforme annoncée et présentée aux parlementaires soit une réforme faite, est une lourde erreur. Le jeu des acteurs, surtout s'il n'a pas été analysé avant, fait que les opposants, même s'ils ne se sont pas manifestés, font souvent tout ce qui est en leur pouvoir pour que la mise en oeuvre de la réforme s'éloigne le plus possible de ses finalités.
Ecoutons encore le docteur Cousteix: "Là où était voulue une contractualisation entre les Caisses et les professionnels de santé, est apparue une organisation corsetée et pointilliste"; l'acteur "administration publique" a ainsi manifesté sa tendance au formalisme excessif, et son refus implicite de la décentralisation et de la délégation à la société civile. "Là où était souhaitée une responsabilisation des parlementaires qui votent l'ON DAM et sont en droit d'en connaître la bonne gestion, est apparu un conseil de surveillance des Caisses qui, au lieu d'être constitué exclusivement de parlementaires, a admis en son sein une cohorte de professionnels de santé [...] Résultat, les parlementaires ne sont pas venus aux réunions"; on aura reconnu l'acteur "professionnels de santé", soucieux de maîtriser la réforme pour faire en sorte qu'elle ne change pas leurs habitudes, de prescription par exemple. "Là où était souhaitée une délégation claire de gestion de l'État envers les Caisses, avec des obligations réciproques, les conventions d'objectifs et de gestion ont accumulé les obligations subalternes pour celles-ci". On reconnaît là, de nouveau, la patte de l'État jacobin.
1 C'est-à-direce qui était la véritable urgence, sur laquelle il aurait fallu mettre l'accent, et ne pas en compliquer le traitement par une réforme beaucoup plus vaste.
L'évaluation d'une réforme, qui n'est pas autre chose que la comparaison de ses résultats avec les finalités d'origine, est indispensable. Elle doit de plus être permanente, car les dérives lors de la mise en oeuvre peuvent se produire à n'importe quel moment (neuvième enseignement).
Restent les cas, pratiquement imparables, dans lesquels l'État lui-même se contrefiche des textes qu'il a lui-même promulgués. Dans notre exemple, les ordonnances prévoyaient l'obligation de réponse de l'administration dans le mois à toute proposition de modifications des textes nécessaires aux partenaires conventionnels pour respecter leurs engagements: l'administration a continué "d'oublier" de répondre, par exemple, aux propositions de modification de la nomenclature générale des actes professionnels.
Faut-il considérer cette réforme comme un échec complet?
Evidemment non, car il en est resté deux points positifs, au plan
des principes:
- la reconnaissance de la santé comme un enjeu citoyen, et
donc le vote par le parlement d'un Objectif National des
Dépenses d'Assurance Maladie ONDAM, représentant l'effort collectif
des Français pour se maintenir en bonne santé;
- la distinction clairement faite entre l'argent qu'il est logique de
consacrer à la santé des Français aux prises avec la maladie,
du total des dépenses de santé, la différence étant ce qui n'est
pas considéré par des experts comme étant d'une efficacité
suffisamment prouvée pour être financé.
Mais quelle distorsion entre les finalités, les objectifs initiaux, le courage de la réforme et la réalité! Et il y a encore 60 000 lits de trop dans les hôpitaux publics.
Created on ... mai 29, 2007